FORMULAIRE D’INSCRIPTION

MARCHE AMUN

Pour aider à votre sécurité durant la marche, nous vous demandons de répondre à ces trois conditions, et signer le présent formulaire afin de prévoir le nombre de marcheuses au long du parcours et le nombre de responsables pour la sécurité.

1ère condition

Prenez note que vous devez être AUTONOME tout au long du parcours, et assurer :

• votre financement pour participer
• votre transport aller-retour au lieu de marche
• votre coucher
• votre nourriture
• votre matériel de marche.

2^ème condition

Choisissez votre parcours sur l’itinéraire ci-joint en encerclant le tronçon où vous marcherez avec nous.

3^ème condition

De même, nous vous demandons de signer cette partie. Aucune inscription ne sera prise en compte sans cette signature. MERCI !

VOTRE CONSENTEMENT :

Par la présente, je comprends que je dois être complètement autonome pour participer à la marche, et que je dégage la MARCHE AMUN et la MAISON COMMUNAUTAIRE MISSINAK de toute responsabilité pour ma participation à cet évènement.

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Votre signature

Nom complet :_______________________________________________________

Adresse complète :___________________________________________________

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Tél. pour vous rejoindre :_______________________________________________

Courriel :___________________________________________________________

Itinéraire (cochez les cases où vous marcherez avec nous)

CHOIX	DATE	ENDROIT	KM
	04-mai	Wendake
	04-mai	St-Augustin de Desmaures	21
	05-mai	Route	14
	06-mai	Donnacona	14
	07-mai	Deschambault	19
	08-mai	Route/champ	13
	09-mai	Saint-Anne de la Pérade	13
	10-mai	Champlain	22
	11-mai	Trois-Rivières	19
	12-mai	Route/champ	13
	13-mai	Yamachiche	13
	14-mai	Louiseville	10
	15-mai	Route/champ	20
	16-mai	Lanoraie	21
	17-mai	St-Sulpice	19
	18-mai	Montréal E (pointe de l’Ile)	20
	19-mai	Université McGill	23
	20-mai	Laval (Bld Samson)	20
	21-mai	Pointe-Calumet	22
	22-mai	Route/champ	12
	23-mai	Champs (Carillon)	12
	24-mai	Route/champ	12
	25-mai	Montebello	12
	26-mai	Route/champ	13
	27-mai	Thurso	13
	28-mai	Route/champ	11
	29-mai	Ch. Mtl O (Masson-Anger)	10
	30-mai	Gatineau (Bld Greber)	20
	31-mai	MAINC (Gatineau)	15
	01-juin	Parlement	7
			453

Merci de nous renvoyer le formulaire rempli et votre choix d’itinéraire au plus tard le 27 avril 2010 soit :

Par fax au             418-704-2321

Par courriel : missinak@videotron.ca.

Par courrier :Marche Amun

c.p. 34030

Québec (Québec)