FORMULAIRE D’INSCRIPTION
MARCHE AMUN
Pour aider à votre sécurité durant la marche, nous vous demandons de répondre à ces trois conditions, et signer le présent formulaire afin de prévoir le nombre de marcheuses au long du parcours et le nombre de responsables pour la sécurité.
1ère condition
Prenez note que vous devez être AUTONOME tout au long du parcours, et assurer :
- votre financement pour participer
- votre transport aller-retour au lieu de marche
- votre coucher
- votre nourriture
- votre matériel de marche.
2ème condition
Choisissez votre parcours sur l’itinéraire ci-joint en encerclant le tronçon où vous marcherez avec nous.
3ème condition
De même, nous vous demandons de signer cette partie. Aucune inscription ne sera prise en compte sans cette signature. MERCI !
VOTRE CONSENTEMENT :
Par la présente, je comprends que je dois être complètement autonome pour participer à la marche, et que je dégage la MARCHE AMUN et la MAISON COMMUNAUTAIRE MISSINAK de toute responsabilité pour ma participation à cet évènement.
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Votre signature
Nom complet :_______________________________________________________
Adresse complète :___________________________________________________
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Tél. pour vous rejoindre :_______________________________________________
Courriel :___________________________________________________________
Itinéraire (cochez les cases où vous marcherez avec nous)
| CHOIX | DATE | ENDROIT | KM |
| | 04-mai | Wendake | |
| | 04-mai | St-Augustin de Desmaures | 21 |
| | 05-mai | Route | 14 |
| | 06-mai | Donnacona | 14 |
| | 07-mai | Deschambault | 19 |
| | 08-mai | Route/champ | 13 |
| | 09-mai | Saint-Anne de la Pérade | 13 |
| | 10-mai | Champlain | 22 |
| | 11-mai | Trois-Rivières | 19 |
| | 12-mai | Route/champ | 13 |
| | 13-mai | Yamachiche | 13 |
| | 14-mai | Louiseville | 10 |
| | 15-mai | Route/champ | 20 |
| | 16-mai | Lanoraie | 21 |
| | 17-mai | St-Sulpice | 19 |
| | 18-mai | Montréal E (pointe de l’Ile) | 20 |
| | 19-mai | Université McGill | 23 |
| | 20-mai | Laval (Bld Samson) | 20 |
| | 21-mai | Pointe-Calumet | 22 |
| | 22-mai | Route/champ | 12 |
| | 23-mai | Champs (Carillon) | 12 |
| | 24-mai | Route/champ | 12 |
| | 25-mai | Montebello | 12 |
| | 26-mai | Route/champ | 13 |
| | 27-mai | Thurso | 13 |
| | 28-mai | Route/champ | 11 |
| | 29-mai | Ch. Mtl O (Masson-Anger) | 10 |
| | 30-mai | Gatineau (Bld Greber) | 20 |
| | 31-mai | MAINC (Gatineau) | 15 |
| | 01-juin | Parlement | 7 |
| | | | 453 |
Merci de nous renvoyer le formulaire rempli et votre choix d’itinéraire au plus tard le 27 avril 2010 soit :
Par fax au 418-704-2321
Par courriel : missinak@videotron.ca.
Par courrier :Marche Amun
c.p. 34030
Québec (Québec)
